Sécurité Sociale: déficit

REDUIRE SON DEFICIT C'EST POSSIBLE

 

Je me pose des questions sur la dette qui sera laissée à nos enfants et petits-enfants et en particulier sur celle liée à la sécurité sociale en France.

En utilisant l’excellent « Guide des 4000 MEDICAMENTS utiles, inutiles ou dangereux » [1] des Prof. Philippe EVEN et Bernard DEBRE, j’ai lu que les auteurs qui ne paraissent pas être des gauchistes utopistes, signalaient des gisements importants d’économies dans le secteur des médicaments et indirectement celui de la santé en général.

Cet ouvrage est un guide qu’il n’est pas utile de tenter de résumer, mais des constats remarquables m’ont interpellé. Selon ces auteurs, il est en outre un livre politique sans être un livre d’opinion car il est basé sur des données aisément vérifiables ; néanmoins la sélection des faits rapportés révèle les limites de l’exercice (car, disent-ils eux-mêmes, p. 19, « il n’y a pas de faits, il n’y a que des interprétations (Nietzsche).

 

La médecine ne se résume pas aux médicaments qui souvent ne s’attaquent qu’aux symptômes mais ont un réel effet par la prise en charge relationnelle qu’ils supposent et, au minimum, l’effet « placebo » qu’ils comportent à côté de leur efficacité chimique.

Comme toute « drogue » plus clairement manifestée dans le terme anglais, leur absorption comporte des risques, surtout lorsqu’ils sont consommés en association avec d’autres ou en prise répétée ou sur une longue durée ; la qualité de la relation de confiance entre le malade et le médecin ou plus largement le thérapeute, « joue, doit jouer, devrait toujours jouer », un rôle essentiel, disent les auteurs.

Cependant, il circule 1071 médicaments comportant des risques « modérés à graves » ; « 40% de médicaments à risques sont responsables d’au moins 100.000 décès depuis 1985 (20.000 dans les 10 dernières années) et des dizaines de milliers de complications graves, chaque année.

40% de médicaments sont inefficaces, ils rapportent à la très puissante industrie pharmaceutique des bénéfices énormes et bien peu éthiques, très supérieurs à ceux des autres industries, mais qui représentent pour le pays (=la France NDR) une dilapidation de 10 à 15 milliards € par an : des milliards qui seraient plus utiles à la réduction de la dette sociale (200 milliards €) et /ou aux hôpitaux aujourd’hui exsangues, aux maternités, à la protection maternelle et infantile, à la prise en charge de la dépendance, de la vieillesse, de tous les handicaps physiques et mentaux et des maladies psychiatriques »(p. 14), (chiffres de l’édition 2012).

 

En dehors de ses visées de guide, ce livre veut réveiller les multiples acteurs et intervenants et mettre en lumière une situation inacceptable pour les malades et les finances publiques.

Les liens entre les acteurs et l’industrie pharmaceutique (sans doute inévitables pour disposer des informations sur les molécules et processus utilisés) sont tels que ceux qui devraient exprimer des évaluations de médicaments en sont devenus trop souvent des promoteurs (p. 20).

 

Les médicaments les plus actifs sont ceux qui comportent le plus de risques, mais les 470 médicaments complètement inefficaces sont parfois aussi à risques (cf.  le Mediator).

Pourquoi 28% des spécialités inefficaces, la plupart françaises sont-elles remboursées ? Les « génériques » sont volontairement freinés. L’industrie pharmaceutique française est assistée alors qu’elle n’invente plus rien et ne fait que copier des molécules étrangères en fabriquant des médicaments « français » qui ont peu ou pas d’efficacité ; c’est les finances publiques qui la soutiennent soi-disant pour préserver l’emploi. Pourtant la disparition de ce soutien n’affecterait pas la santé en France.

Les auteurs n’examinent pas le secteur de l’homéopathie.

 

Quelques questions essentielles :

 

- Pourquoi les accidents médicamenteux graves (souvent mortels) ne sont-ils pas recensés systématiquement en France alors qu’ils représentent 15% de 130.000 hospitalisations des plus de 65 ans, ayant provoqué 1,2 million de journées d’hospitalisation (p. 25) ?

- Pourquoi ne pas définir avec les firmes, dans le processus des essais cliniques, des comparaisons avec les traitements déjà disponibles et pas, pour 50% des cas seulement avec des placebos ? De cette manière, on n’autoriserait que la mise sur le marché de molécules apportant une véritable valeur ajoutée.

Pourquoi le prix des médicaments est-il en moyenne 30% plus élevé qu’ailleurs ? sans rapport entre prix et efficacité.

Pourquoi  70 % des spécialités peu efficaces et près de 30% des spécialités inefficaces, la plupart françaises, sont-elles encore remboursées ? Pourquoi le prix et les remboursements accordés aux firmes françaises sont-ils plus élevés que pour les autres firmes ?

« Pourquoi laisse-t-on filer chaque année le déficit de la Caisse Nationale Assurance Maladie (CNAM) de 10 à 15 milliards €, quand plus du tiers des 38 milliards dépensés en médicaments (dont 27 remboursés par la CNAM) soit 12 à 15 milliards, sont gaspillés en pure perte dans le seul intérêt de l’industrie pharmaceutique et de ceux, parmi les médecins, qui ont avec elle des liens, disons de connivence ? » (p. 26).

 

Arrêtons là les citations techniques : il faut agir fermement et même brutalement, disent les auteurs p. 28, pour protéger les patients des médicaments à risque, stopper le remboursement ou même retirer du marché les médicaments inutiles.

 

Mais, il faut déplorer la faiblesse des agences de contrôle car les experts doivent pour être experts avoir développé des liens (au minimum, d’informations) sur la composition des médicaments, les processus de fabrication, les informations d’effets secondaires négatifs (voire des accidents) remontées vers les firmes. Mais entretenir des rapports d’informations mutuelles ne devrait pas tolérer de véritable conflits d’intérêts par les avantages que ces experts et médecins recevraient. Ces conflits doivent être dénoncés.

 

Lorsque des réformes suffisamment expliquées sont légitimes et comprises par une majorité des intervenants, elles ne sont pas plus difficiles à faire passer que d’incessantes petites modifications ponctuelles au fur et à mesure de l’éclatement de scandales.

 

Si des responsables politiques courageux étaient plus soucieux de résultats importants à long terme pour les patients et les finances publiques que de leur paisible réélection, ils pourraient lancer des processus radicaux, certes partiellement d’abord impopulaires, mais fructueux à long terme. Ils devraient se dresser contre les intérêts immédiats des intervenants du secteur qui ne souhaitent évidemment pas tout changement réduisant leurs avantages actuels; mais aussi contre les habitudes des patients souvent peu informés des conséquences à long terme du système actuel.

 

Deux chantiers me paraitraient intéressants à lancer dont le premier ressort du guide :

 

  • celui de la suppression des remboursements pour des médicaments et traitements inutiles, ainsi que l’instauration de taux de remboursements proportionnés à l’efficacité des autres médicaments ; (la France a maintenu le remboursement de 430 spécialités inutiles dont 80% issues des laboratoires français ! p. 43).

    Il faut donc s’attaquer au SMR (service médical rendu, p. 57) qui est censé établir

    (i) à quel degré le médicament est plus efficace qu’un placébo (ou un verre d’eau !),

    (ii) si ce médicament est plus, moins ou beaucoup moins dangereux que la maladie qu’il est censé traiter

    (iii) et, en théorie, définir un niveau de remboursement.

    Or, le résultat est souvent une évaluation de complaisance qui prive l’Etat de son arme absolue qui serait le taux de remboursement.

     

  • celui de l’instauration d’une franchise de non remboursement, proportionnée au niveau des revenus fiscalement établis[2] ; ainsi les personnes dans la précarité ou  disposant de revenus modestes ne subiraient aucune franchise de remboursement tandis que les patients à revenus importants devraient supporter une franchise versée à un fonds dédié au soutien du secteur de la santé (en particulier l’état des hôpitaux, la situation pécuniaire et les effectifs des infirmières, la prise en charge de la vieillesse et de la dépendance dans de meilleures conditions, l’aide aux personnes victimes de handicaps physiques et mentaux, en particulier les Alzheimer et les autistes).

 

Grâce à des remboursements indifférenciés, trop de français privilégient leur situation de confort ou leur thérapie « accessoire » au détriment de ce qui est essentiel et vital pour d’autres : il est démagogique ou bassement intéressé de ne pas le dire et de laisser faire. Le médicament en 2012, c’est 36 milliards €/an (600 € par français (3000 pour les plus de 60 ans, dont au moins 12 milliards € gaspillés aux dépens des autres priorités de santé, p. 48).

Les dépenses de santé sont de l’ordre de 230 milliards € par an (2012), dont 176 remboursés par la CNAM. (3500 €/français/an très loin devant l’Angleterre à 155 milliards (2600 €/habitant/an).

Les médicaments remboursés ou non, représentent 41 milliards € avec les médicaments hospitaliers (+ de 18% des dépenses totales de santé). Ces dépenses de médicaments représentent 2 fois les revenus des médecins, et même 6 fois ceux des généralistes. Cette part du budget dans les dépenses de santé est environ le double de qu’elle était en 1990 alors que leur apport thérapeutique a été presque nul depuis cette date (p. 37).

 

 

Il n’est pas prouvé que le système français de santé soit  supérieur à celui des autres pays européens, sauf en ce qui concerne (et c’est très important) l’accès aux soins pour tous et de quasi gratuité des hôpitaux publics, qu’égalent seuls les pays scandinaves (mais les Pays-Bas, l’Allemagne ou la Suisse ne sont pas loin).

Selon les auteurs, une économie de 15 milliards € pourraient être faite en favorisant en plus une meilleure prudence pour la santé des citoyens.

 

Une étude plus large devrait être entreprise pour tenter de décrire des pistes d’une nouvelle politique de santé, plus axée sur la prévention et les renforcements des défenses immunitaires, sur une alimentation meilleure, une hygiène de vie plus rigoureuse (même si elle est peu populaire), avant qu’ils ne tombent malades.

 

Joseph Chantraine.

 

 

 

[1] « Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux, au service des malades et des praticiens » Collect. Documents éd. Cherche Midi 2012, 904 pages.

[2] L’argument d’une discrimination portant atteinte à l’égalité des citoyens ne doit pas être invoqué, car l’égalité entre les patients n’existe évidemment pas et il s’agit, justement, de rééquilibrer les situations devant les adversités liées à la santé et de contribuer à améliorer les performances à long terme des institutions du secteur.



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